Complémentaire de frais de soin

Complémentaire de frais de soins

Nom du dossier

Rémunération

Honoraires

Commissions

Informations vous concernant

Civilité

Prénom

Nom de famille

Adresse

Ville

Code postal

Pays

Téléphone

E-mail

Profession

Situation professionnelle

Catégorie socio-professionelle

Régime de protection sociale obligatoire

Pour les travailleurs non salariés, non agricoles en activité, souhaitez-vous un contrat santé Responsable éligible à la déductibilité fiscale des cotisations dans les conditions et limites de la loi “Madelin” et du Code général des impôts ?

Oui

Non

Statut

Vous

Homme

Femme

Votre conjoint

Homme

Femme

1er enfant

Homme

Femme

2e enfant

Homme

Femme

3e enfant

Homme

Femme

Bénéficiez-vous d’une complémentaire santé actuellement ?

Oui

Non

Expression de vos besoins

Quels sont vos besoins sur les 8 postes clés ci-dessous ?

Hospitalisation

Consultation auprès de praticiens adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé

Consultation auprès de praticiens non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (surcomplémentaire)

Dentaire

Optique

Pharmacie

Aides auditives

Médecines complémentaires

Oui

Non

Aides auditives

Autre(s) besoin(s) déclaré(s)

Documents à nous fournir obligatoirement

Demande de prise de garantie

Date de l’échéance principale

Date d'effet souhaitée

Fractionnement retenu

Mensuel

Trimestriel

Semestriel

Annuel

Mode de paiement

Prélèvement (joindre RIB)