Automobile / 2 roues

Nom du dossier

Rémunération

Honoraires

Commissions

Informations personnelles

Civilité

Prénom

Nom de famille

Adresse

Ville

Code postal

Pays

Date de naissance

Téléphone

E-mail

Situation professionnelle

Type de logement

Locataire

Propriétaire

Conduite accompagnée

Oui

Non

Date obtention du permis de conduire

Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois

Niveau de CRM

Sinistres sur 36 derniers mois

Nombre de personnes au foyer ayant le permis

Nombre de permis de moins de 3 ans au foyer :

Nombre de véhicule au foyer

Présence d'un second conducteur

Oui

Non

Civilité

Prénom

Nom de famille

Situation professionnelle

Date de naissance

Date obtention du permis de conduire

Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois

Niveau de CRM

Sinistres

Informations véhicule

Immatriculation

Kilométrage

Nombre de place assises

Date d'acquisition

Date de mise en circulation

Date de garantie souhaitée

Marque / modèle

Votre véhicule a t’il subit des modifications ?

Poursuites pénales / administratives pour vous et votre conjoint ?

Suspension / retrait / annulation de permis pour vous et votre conjoint ?

Résiliation précédent assureur pour vous et votre conjoint ?

Compagnie actuelle

Mode d'achat du véhicule

Usage du véhicule

Kilométrage annuel

Moins de 5 000 km

5 000 à 10 000 km

10 000 à 20 000 km

Plus de 20 000 km

Valeur du véhicule

Lieu et mode de garage

Usage collaboratif

Remorque

Oui

Non

Valeur de la remorque

Garanties souhaitées

Notre solution d'assurances

Devis proposés

Garanties non soucrites

Demande de prise de garantie

Date de l’échéance principale

Fractionnement retenu

Mensuel

Trimestriel

Semestriel

Annuel

Mode de paiement

Prélèvement (joindre RIB)